O-7, r. 3 - Règlement sur l’assurance responsabilité professionnelle des membres de l’Ordre des optométristes du Québec

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ANNEXE I
(a.5)
Je, soussigné(e), ____________________ optométriste, déclare sous serment que je n’exerce pas la profession.
Sous la foi de ce serment, je m’engage à aviser préalablement par écrit le secrétaire de l’Ordre lorsque je recommencerai à exercer la profession et à lui fournir la déclaration prévue au premier alinéa de l’article 4.
Déclaré à ____________________, ce __________ jour de ____________________

__________________________________________ __________________________________________
Signature de l’optométriste Numéro du membre

__________________________________________
Signature de l’officier assermentant
Décision 98-12-16, ann. I.